Hypertension treatment algorithm. Risk Stratification – Guide of the Medical Therapy in Pulmonary Hypertension

Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Szívgyógyászati Klinika, Pécs Summary The use of specific vasodilator drugs unequivocally improved the survival of the pulmonary arterial hypertension treatment algorithm PAH during the last decades, but it still should be considered as a progressive condition with high mortality rate.

citoflavin hipertónia vélemények

The survival rate in PAH was also affected by the development of the therapeutic strategies: The regular risk stratification allows us to find the appropriately aggressive medical therapy. The overall treatment goal is achieving a low-risk status. Although patients with intermediate risk may appear clinically stable, generally this is a metastable state, therefore the use of more aggressive therapeutic strategies is pivotal also in this population.

The efficiency of double or triple combination therapy is supported by magas vérnyomás és tuberkulózis evidences and their application is suggested in almost all patients with PAH. A PAH-betegek túlélési esélyeit döntően befolyásolta a terápiás stratégiák fejlődése is: A rendszeres rizikóstratifikáció lehetővé teszi a megfelelően agresszív gyógyszeres terápia kiválasztását.

magas vérnyomás kazaksha

A terápiás cél az alacsony rizikóprofil elérése kell hogy legyen. A kettes vagy hármas kombinációs terápia hatékonyságát erős evidenciák támogatják, és majdnem minden PAH-betegben ajánlható az alkalmazásuk. Bevezetés A pulmonalis artériás hipertónia PAH hátterében egyfajta obliteratív vaszkulopátia áll, ami a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia emelkedését eredményezi.

A magas pulmonalis nyomás hosszabb távon jobbszívfél-elégtelenség kialakulásához, majd a beteg halálához vezet 1.

Risk Stratification – Guide of the Medical Therapy in Pulmonary Hypertension

Kezeletlenül a kórkép rendkívül rossz prognózisú 2. Az elmúlt néhány évtized során a bevezetett specifikus vazodilatátor szerek használata határozottan javította a PAH túlélését, de továbbra is progresszív, magas mortalitású betegségnek kell tekintenünk 3. A nemzetközi ajánlások a terápia megkezdése előtt, majd időről időre a gondozás során is javasolják az adott beteg rizikójának a felmérését.

nyomás 70–60 magas vérnyomás esetén

Az így nyert eredmények jól korrelálnak a beteg prognózisával, és lehetővé teszik személyre szabott terápiás stratégia kialakítását 1. Jelen összefoglalás célja a PAH kezelése során rizikóbecslésre használt paraméterek, score-rendszerek áttekintése, hypertension treatment algorithm annak bemutatása, hogyan befolyásolja a beteg rizikója az alkalmazott terápiát. Rizikóbecslésre alkalmas paraméterek PAH-ban A beteg panaszainak részletes megismerése és a fizikális vizsgálat döntő fontosságú.

A nyugalomban is jelentkező légszomj, syncope és vérköpés az előrehaladott esetek jellemzői. Rossz prognózisra utal a manifeszt jobbszívfél-elégtelenség jelenléte is. Számos tanulmány igazolta, hogy a betegek funkcionális kapacitása szoros összefüggést mutat a túléléssel.

A jelenlegi, jóval fejlettebb terápiás lehetőségek javították a túlélési mutatókat, de a funkcionális kapacitás prognosztikus szerepe bizonyítást nyert a későbbiekben is, többek között a REVEAL Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management regiszterben is 4.

Ez a tény hangsúlyozza a korai diagnózis és bizonyos magas rizikójú populációkban hypertension treatment algorithm szűrés fontosságát 1. Még megbízhatóbban ítélhető meg a betegek terhelhetősége megfelelő tesztek segítésével.

A két hatóanyag 24 órás, nappali és éjszakai vérnyo-máscs0kkento hatása nem tért el egymástól szignifikáns mértékben, és mindkét kezelés során megmaradt a vérnyomás dipper diurnalis ritmusa is, ahogyan azt a 3. Tiazidok és tiazidanalógok hatása a cardiovascularis eseményekre A brit NICE-ajánlásban szigorú beválasztási kritériumok szerint 12 valóban minoségi vizsgálatot elemeztek. Ilyen nagy dózisokat az elotérbe kerülo mellékhatások miatt manapság már nem alkalmazunk. Más metaanalízisek is hasonló eredményre jutottak [17, 18].

A hatperces séta teszt 6MWT könnyen kivitelezhető, ismételhető, és a beszűkült terhelhetőségű betegek is teljesíteni tudják. A megtett távolság nagy változatosságot mutat, mivel az életkor, a nem, a testméret és a társbetegségek egyaránt befolyásolják.

У его края Элвин заметил неясные силуэты вышедших из укрытия лесных обитателей.

Így ez a teszt egyazon beteg követésére alkalmasabb, mint különböző betegek összehasonlítására. A terápia megkezdése előtti 6MWT-eredmény és a terápia bevezetése után teljesített távolság prognosztikus szerepe egyaránt bizonyított.

magas vérnyomás és migrén

Ugyanakkor nem bír prognosztikus erővel, hogy a terápia hatására mennyit javult az adott beteg sétatávolsága 5. A spiroergometria segítségével mért maximális oxigénfogyasztás peak VO2 szintén jó korrelációt mutat a betegek túlélésével PAH-ban, ám mérése speciális felszerelést és szakértelmet igényel 6. Az echokardiográfia fontos szerepet játszik a PAH diagnózisának felállításában, de a jobb kamra méretét és funkcióját jellemző klasszikus echokardiográfiás paraméterek prognosztikus szerepével kapcsolatban csak kevés adat áll rendelkezésre.

Beavatkozás neve: Remote Telemonitoring Leírás: Using the telemedicine kit, participants will record a daily health session including 2 BP measurements obtained one minute apart. Participants are encouraged to record a health session every day, with a minimum of 5 days per week. Participants are also encouraged to equally divide health session recordings between the mornings and evenings. Every 2 weeks BP measurements will be assessed.

Ennek egyik oka, hogy a jobb kamra komplex alakja miatt ezek a paraméterek korlátozottan reprodukálhatók. Az új echokardiográfiás technikák 3D, strain részben kiküszöbölik ezeket a nehézségeket 1de speciális szoftver alkalmazását igénylik, és még nem váltak a rutin részévé.

A jobb pitvar méretével area kapcsolatban állnak még rendelkezésre evidenciák 6. A jobb kamrai volumen és funkció megítélésében a szív-MR tekinthető az arany standard vizsgálatnak.

Bár számos potenciális biomarkerrel történtek vizsgálatok, a PAH-ra jellemző pulmonalis vaszkuláris remodelling kimutatására máig nem áll rendelkezésre specifikus laboratóriumi teszt. A jobbszívfél-elégtelenség következtében kialakult szervi károsodások jól monitorozhatók a szokásos vese- és májfunkciós paraméterek vizsgálatával. Nem specifikus biomarkerek tehát, de jól alkalmazhatók PAH-ban is a betegek állapotának követésére, és prognosztikus szerepük is igazolt 9, Az NIH-regiszterben vizsgált hemodinamikai paraméterek közül három esetében igazolódott, hogy összefüggést mutat a betegek túlélésével: az emelkedett pulmonalis artériás középnyomás, az emelkedett jobb pitvari nyomás, valamint az alacsony cardiac index CI a rossz prognózis jelének bizonyultak 2.

A betegség előrehaladott fázisában ugyanakkor a jobbkamra-funkció hanyatlásával párhuzamosan a pulmonalis artériás középnyomás is csökken, így ez a paraméter korlátozottan használható rizikóbecslésre.

HÍRKATEGÓRIÁK

Ezt támasztja alá Sandoval és munkatársainak egy későbbi tanulmánya, amelyben a magas jobb pitvari nyomás, az alacsony CI és a csökkent kevert vénás oxigénszaturáció Hypertension treatment algorithm prognosztikus szerepét igazolták Komplex rizikóstratifikáció PAH-ban A betegek aktuális állapotának pontos felmérésére és ezzel együtt a prognózis megítélésére alkalmas paraméterek utáni kutatás már az NIH-regiszter eredményeinek bemutatásakor megkezdődött 2.

A vizsgálatok során nyilvánvalóvá vált, hogy egyetlen paraméter használata nem elégséges. Klinikailag stabilnak tűnő betegekben is megindulhat a jobbkamra-funkció progresszív romlása, miközben a funkcionális kapacitásuk még kielégítő Komplikált esetekben pedig az invazív vizsgálatok megismétlése is szükségessé válhat a helyes terápiás döntések meghozatalához. A REVEAL-regiszter eredményei segítségével kidolgozott pontrendszer 12 paraméter felhasználásával öt különböző rizikójú csoportba sorolja a betegeket az egyéves várható túlélésük alapján Hátránya, hogy az összes paraméter szükséges a helyes értékeléshez.

Ebben csak olyan paraméterek szerepelnek, amelyek értéke megfelelő terápiával befolyásolható, és prognosztikus értékük bizonyított. Ugyanakkor számos paraméter esetében a konkrét cut-off értékek hypertension treatment algorithm szakértői vélemények alapján kerültek meghatározásra, mivel nem állnak rendelkezésre ezzel kapcsolatos evidenciák 1. Rizikóbecslés szükséges már a specifikus vazodilatátorkezelés megkezdése előtt, majd havonta, a kontrollvizsgálatok során.

A francia regiszter adatainak feldolgozása során mindössze négy paramétert használtak: WHO funkcionális osztály I. A betegeket az alapján csoportosították, hogy hány paraméterük felelt meg ezeknek az alacsony rizikót tükröző értékeknek A francia regiszter adatai alapján jó prognózist jelent, ha a vizsgált paraméterek közül mind a négy, vagy legalább három alacsony rizikót tükröz.

Az utóbbi eredmény arra utal, hogy kontroll jobbszívfél-katéterezésre csak válogatott, valóban magas rizikójú betegeknél van szükség.

Terápiás stratégiák A PAH kezelésére jelenleg engedélyezett speciális, vazodilatátor hatású szerek három fő hatástani csoportba sorolhatók: prosztanoidok, endothelinreceptor-antagonisták és NO útvonalon ható szerek. Az első csoportba a régóta és jellemzően parenterálisan alkalmazott prosztanoidok mellett a per os szedhető prosztaciklinreceptor-agonisták tartoznak.

A foszfodiészterázinhibitorok és a guanilát-cikláz-stimulátorok az NO útvonal különböző támadáspontjain hatnak 1.

Vélemények

Amikor ban megszületett a PAH kezelésére vonatkozó első terápiás algoritmus, mindhárom hatástani csoport képviselői elérhetők voltak már Az elmúlt 15 évben természetesen új gyógyszerek is kifejlesztésre kerültek, de emellett a PAH-betegek túlélési esélyeit döntően befolyásolta a terápiás stratégiák fejlődése is.

Fontos továbbá, hogy ne elégedjünk meg a progresszió gátlásával: tűzzünk ki terápiás célokat, amelyek elérése javítja a betegek magas vérnyomás és A PAH-betegek gyógyszeres terápiájának célja az alacsony rizikójú állapot elérése kell hogy legyen, minden, vagy a lehető legtöbb paraméter tekintetében.

  1. О, довольно много, но это их редко занимает.
  2. Nyers étel étrend és magas vérnyomás
  3. Он бежал на маленьком скоростном корабле, о котором поговаривали, что это был самый быстрый космический корабль из когда-либо построенных.
  4. Я здесь неподалеку.
  5. Но затем тайна, которую он нес в себе, взяла свое, и он удовольствовался ролью наблюдателя.

Amennyiben adott gyógyszerelés mellett a beteg nem kerül az alacsony rizikójú csoportba, a terápia intenzifikálása szükséges 1, A as terápiás algoritmus még döntően monoterápia alkalmazását javasolta Ám a es évek elején, amikor a parenterális prosztanoidok mellett az első, per os szedhető endothelinreceptor-antagonista és foszfodiészterázinhibitor szerek is széles körben elérhetővé váltak, megkezdődtek a kombinációs terápia hatékonyságát vizsgáló kísérletek.

Hoeper és munkatársai az elsők között alkalmazták a szekvenciális kombináció módszerét: ha az első gyógyszer segítségével a kitűzött terápiás célok nem voltak megvalósíthatók, hónap elteltével újabb — más hatástani csoportba tartozó — szert vezettek be, majd újabb hónap múlva egy harmadik szert is beépítettek a beteg terápiájába, amennyiben ezt szükségesnek ítélték az újabb rizikóbecslés eredményei alapján.

Ez a stratégia szignifikánsan javította a betegek túlélését, és tüdőtranszplantáció lényegesen ritkábban vált szükségessé, mint a korábbi terápiás lehetőségek mellett A kombinációs terápia hatékonyságát ezt követően számos gyógyszerstudy 22, 23 és metaanalízis 24 igazolta.

A magyarországi finanszírozási protokoll jelenleg is a szekvenciális kombináció elvén alapul: hónap elteltével teszi hypertension treatment algorithm második, majd harmadik szer beépítését, ha a beteg állapota ezt megkívánja. Ennél is hatékonyabb terápiás lehetőséget jelent az úgynevezett upfront kombináció, amikor a beteg rizikójának függvényében két vagy akár három, különböző hatástani csoportba tartozó vazodilatátor szer egyszerre kerül bevezetésre rögtön a betegség felismerését követően.

A módszer hatékonyságát elsőként az Ambition studyban igazolták A ban lezajlott 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension ajánlásai ennél is messzebb mennek: már az alacsony és közepes kockázatú betegek esetében is egyértelműen az upfront kombináció alkalmazását javasolják, néhány kivételtől eltekintve. Iniciális monoterápia alkalmazását csak hat speciális populációban javasolják: Több mint 5—10 éve monoterápiával kezelt betegek, akiknek tartósan stabil az állapota, alacsony a becsült rizikója.

nyaki kezelés magas vérnyomás ellen

PVOD pulmonary veno-occlusive disease valószínűsíthető. Kombinációs terápia nem elérhető vagy kontraindikált pl. Kombinációs terápia alkalmazása a regiszterek adatai alapján A hosszú távú multicentrikus tanulmányok és a metaanalízisek eredményei egyértelművé tették, hogy a specifikus vazodilatátor szerek kombinálása nemcsak a funkcionális kapacitást, de a túlélést is javítja PAH-ban.

audio a hipertónia meditációjához

Ennek következtében a jelenlegi ajánlások egyre hangsúlyosabban javasolják a kombinációs terápia alkalmazását. Ugyanakkor a mindennapokban a kombinációs terápia, és különösen a parenterális prosztanoidok használata nem éri el a kívánatos mértéket. Mindhárom említett tanulmányban a közepes rizikóval bíró betegek fordultak elő a legnagyobb arányban.

Account Options

A regiszterek adatai szerint ugyanakkor mortalitásuk sokkal rosszabb, mint az alacsony rizikójú populációé. Agresszívabb kezelési stratégia alkalmazása lenne szükséges ahhoz, hogy ezek a betegek valóban stabil állapotba kerüljenek Összefoglalás A PAH napjainkban is súlyos, progresszív betegség, de adekvát kezeléssel javítható a betegek állapota és túlélése.

A betegek rizikóprofiljának felmérése teszi lehetővé a megfelelően agresszív terápiás stratégia kiválasztását. Rizikóbecslésre van szükség a terápia bevezetése előtt, és rendszeresen a követés során is.

Clinical Research News

Több paraméter együttes értékelése szükséges. Irodalom 1. Eur Heart J ; 67— Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med ; —9. Chest ; — Circulation ; — Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival.

J Am Coll Cardiol ; —8. McLaughlin V. Managing pulmonary arterial hypertension and optimizing treatment options: prognosis of pulmonary artery hypertension.

Prognostic value of right ventricular mass, hypertension treatment algorithm, and function in idiopathic pulmonary arterial hypertension.

Eur Heart J ; —7. Progressive right ventricular dysfunction in patients with pulmonary arterial hypertension responding to therapy. J Am Coll Cardiol ; —9. Plasma brain natriuretic peptide levels increase in proportion to the extent of right ventricular dysfunction in pulmonary hypertension. Usefulness of B-type natriuretic peptide as a predictor of treatment outcome in pulmonary arterial hypertension.

Congest Heart Fail hypertension treatment algorithm —5. Survival hypertension treatment algorithm primary pulmonary hypertension.

Lásd még